שפריר נ' מגדל חברה לבטוח בע"מ

פסק דין

תביעה לקבלת פיצוי בגין פוליסת אבדן כושר עבודה שנגרם כתוצאה מניתוח. מוסכם כי לאחר הניתוח איבדה התובעת את כושר עבודתה, אולם קיימת מחלוקת בשאלה האם אבדן הכושר הוא תוצאת הניתוח או שנגרם בשל מחלה קודמת. קיימות מחלוקות משנה נוספות, לרבות בשאלת ההתיישנות.

לאחר שמיעת העדויות ובחינת חומר הראיות מצאתי לקבל את התביעה בחלקה, ולקבוע כי על הנתבעת לשלם לתובעת תגמולים בגין אבדן כושר העבודה למשך 20 חודשים.

התובעת והניתוח

התובעת, ילידת 1948, רכשה, באמצעות "צוות", ארגון גמלאי שירות הקבע בצה"ל, פוליסה המעניקה, בין השאר, פיצוי בסך 4,000 ₪ לחודש למשך 24 חודשים, בשל "אובדן מוחלט של כושר העבודה שנגרם למבוטח כתוצאה מניתוח".

התובעת סבלה ממחלת קדחת ים תיכונית, הקרויה גם F.M.F (להלן – מחלתה הבסיסית או FMF), שהיא מחלה תורשתית הגורמת, בין השאר, לדלקות בקרומים בגוף.

ה-FMF פגע בקרום הלב של התובעת וכתוצאה מכך הצטברו נוזלים בלבה. ב-16/8/04 אושפזה בבית-חולים קפלן ועברה ניקור להוצאת הנוזלים מהלב. מהראיות עולה כי עד יום אשפוזה עבדה באופן סדיר אולם מאז אותו מועד לא שבה לעבודתה. בהמשך עברה ניקורים נוספים להוצאת נוזלים מליבה, וכשהסתבר שהמצב אינו משתפר והוא מסכן חיים נדרשה התובעת לעבור ב-28/10/04 ניתוח שבמהלכו נפער בקרום הלב חלון ממנו מתנקזים הנוזלים לגוף (הניתוח).

הניתוח בקרום הלב הצליח, אולם לאחריו לא שבה התובעת לעבודה.

תוכן הפוליסה ועיקרי המחלוקות

התובעת היתה מבוטחת בפוליסה המקנה פיצוי בשל "אובדן מוחלט של כושר העבודה שנגרם למבוטח כתוצאה מניתוח". כאמור בפוליסה, תנאי לקבלת פיצוי הוא ש"המבוטח היה כשיר לעבוד עבודה מלאה עובר ליום הביצוע ו/או 6 חודשים בטרם בוצע הניתוח", ושאבדן הכושר "לא ארע כתוצאה מהמחלה הקודמת שממנה סבל המבוטח ולא היה נגרם אלמלא בוצע הניתוח"

הצדדים מסכימים כי לאחר הניתוח איבדה התובעת את כושר עבודה, וחילוקי הדעות הם, בעיקרם, בשאלה האם איבדה את כושר עבודתה כתוצאה מהניתוח או כתוצאה מהמחלה הקודמת?

התובעת טוענת כי היתה כשירה לעבודה בששת החודשים שקדמו לניתוח. היא אמנם הפסיקה עבודתה באופן זמני בשל הפגיעה בקרום הלב והצורך לנקז את הנוזלים, אולם פגיעה זו תוקנה בניתוח, ולכאורה, הייתה יכולה לשוב לעבודה. אלא שהיא לא שבה לעבודה משום שבמהלך הניתוח נפגע עצב באזור החזה והדבר גורם לה כאבים בלתי נסבלים שמנעו ממנה לחזור ולעבוד. התובעת תמכה את תביעתה בחוות דעתו של ד"ר צבי לנדאו, מנהל המחלקה הפנימית בה אושפזה בבית-חולים קפלן שסבר כי לתובעת נותר נזק עצבי בעקבות הניתוח וכי בעקבות נזק זה איבדה את כושר עבודתה. על בסיס כל אלה דורשת התובעת פיצוי בשל אבדן כושר עבודה למשך 24 חודשים.

הנתבעת דוחה את טענות התובעת וטוענת כי לא התקיימו התנאים לפיצוי שנקבעו בפוליסה הן משום שהתובעת הפסיקה לעבוד ב-16/8/04, כחודשיים לפני הניתוח, ולא הייתה כשירה לעבוד עובר ליום הניתוח; והן משום שאיבדה את כושר עבודתה כתוצאה ממחלת ה-FMF ממנה סבלה. הנתבעת מוסיפה וטוענת שהתובעת כלל לא הוכיחה שנפגעה בניתוח, בין השאר משום שלא הציגה חוות דעת נוירולוגית אלא חוות דעת של רופא פנימי, וכי טענת הפגיעה בעצב נטענה בדיעבד לצרכי פיצוי בלבד. הנתבעת טוענת גם טענת התיישנות שכן התובעת הגישה את תביעתה ב-28/4/08, למעלה משלוש שנים לאחר הניתוח. הנתבעת תמכה את עמדתה בחוות דעתו של ד"ר חיים כהן, רופא תעסוקתי, שהסכים כי התובעת איבדה את כושר עבודתה, אך סבר שהדבר לא נבע כתוצאה מהניתוח אלא כתוצאה מפגיעותיה האחרות. כמו כן הוגשה חוות דעת בתחום הקרדיולוגי, אולם זו נמשכה לאחר שנמצא כי אין מחלוקת בנוגע לתוצאות הניתוח.

התובעת השיבה לטענת ההתיישנות וטענה, בין השאר, כי אבדן כושר עבודה היא עילה מתחדשת ולכן התביעה לא התיישנה.

בבית-המשפט העידו התובעת, בעלה, ד"ר לנדאו וד"ר כהן.

להלן אבחן את טענות הצדדים, בהתאם לתנאי הפוליסה, ולסוף אתייחס גם לטענת ההתיישנות המתקבלת בחלקה.

"המבוטח היה כשיר לעבוד עבודה מלאה עובר ליום הביצוע ו/או 6 חודשים בטרם בוצע הניתוח"

הנתבעת טוענת כי התובעת אינה זכאית לפיצוי שכן תנאי לפיצוי בגין אבדן כושר עבודה הוא שהמבוטח יהיה בעל כושר עבודה לפני הניתוח. הואיל והתובעת הפסיקה לעבוד ב-16/8/04, כחודשיים לפני הניתוח, מבקשת הנתבעת לקבוע כי התובעת איבדה את כושר עבודתה כבר אז ולכן אינה זכאית לפיצוי.

אינני מקבל טענה זו. הפוליסה אינה מתייחסת למצב המבוטח ביום הניתוח דווקא אלא נרשם בה כי נדרש שהמבוטח יהא כשיר לעבוד "עובר ליום הביצוע ו/או 6 חודשים בטרם בוצע הניתוח". נקודת הזמן לבחינת כושר העבודה היא אפוא ששת החודשים שלפני הניתוח, ופרשנות סבירה היא שאם המבוטח איבד את כושר עיסוקו בתקופה זו באופן זמני בלבד אין לשלול ממנו פיצוי. אכן, מבוטח עלול לאבד את כושר עבודתו באופן זמני, זמן קצר לפני הניתוח, ומטרת הניתוח תהא לתקן את הליקוי שגרם לאבדן הכושר. המבוטח יכול היה לשוב לעבודתו לאחר הניתוח ואין זה סביר לשלול ממנו פיצוי אם כושר עבודתו נשלל בשל פגיעה אחרת שנגרמה בניתוח. כך קרה גם בענייננו – התובעת היתה כשירה לעבודה עד למועד הניקורים, כחודשיים לפני הניתוח. התובעת הפסיקה עבודתה בשל הצטברות הנוזלים בלב אולם זו תוקנה בניתוח. מדובר באבדן כושר עבודה זמני ולכאורה היתה יכולה לשוב לעבודתה לאחר תיקון הפגם בלב. אין זה סביר לשלול ממנה פיצוי אם הניתוח גרם לה לנזק נוירולוגי שאינו קשור למחלתה. לשון אחר: התובעת היתה בעלת כושר עבודה בששת החודשים שלפני הניתוח ומבחינה זו היא זכאית לפיצוי בהתאם לפוליסה. זהו הפירוש הסביר של המגבלה, וממילא יש לאמצו בהתאם לכלל לפיו יש לפרש את הפוליסה לחובת המנסח ובאופן שאינו שולל קבלת תגמולים, שכן הביטוי "ו/או" יכול, לכל הפחות, לכלול פרשנות שמאפשרת קבלת פיצוי למבוטח שהיה כשיר לעבודה בחלק מששת החודשים שלפני הניתוח.

האם אבדן כושר העבודה נגרם כתוצאה מהניתוח או כתוצאה מהמחלה הבסיסית?